…….………………………
(miejscowość, data)
Dyrektor
Przedszkola nr 114 w Poznaniu
Istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie
i rozwoju psychofizycznym dziecka
W celu zapewnienia dziecku …………………………………………………………………..
(imię i nazwisko dziecka)
podczas pobytu w Przedszkolu nr 114 im. „Pinokio” odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję dyrektorowi jednostki uznane przeze mnie
za istotne dane o:
- stanie zdrowia dziecka:
…………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
2. stosowanej diecie:
………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
3. rozwoju psychofizycznym:
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
….…….….………………….………………
(czytelny podpis opiekuna prawnego dziecka)